Глава 3. Природа и частота первичной гиперреактивности
По результатам бронхопровокационного тестирования все обследуемые были разделены на две группы (табл. 4). В первую группу (22 человека) вошли лица с высокой реактивностью дыхательных путей, отреагировавшие на ингаляцию тумана дистиллированной воды бронхоконстрикцией.
Таблица 4. Результаты проведенного обследования (X±m)
Группа | П25, % | П50, % | П75, % | AI, мкм | AII, мкм | ReП25, % | ReП50, % | ReП75, % | КВ |
1-ая (n=22) |
92,9 ±4,36 |
101,2 ±5,34 |
113,3 ±8,48 |
30,6 ±0,72 |
21,6 ±0,79 |
-11,7**W ±2,09 |
-17,2**W ±2,37 |
-19,7**W ±2,73 |
5,06*W ±0,46 |
2-ая (n=42) |
89,9 ±2,71 |
97,3 ±4,15 |
110,9 ±7,08 |
29,9 ±0,87 |
20,8 ±0,64 |
-0,98 ±1,35 |
-1,45 ±1,46 |
6,6 ±4,2 |
6,14 ±0,58 |
** W – p<0,01, * W – p<0,05 – достоверность различия по тесту Уилкок-сона: 1-я группа в сравнении со 2-й.
Причем у 7 из 22 обследованных
отмечались отчетливые клинические симптомы бронхоконстрикции: сухой
надсадный кашель, свистящие хрипы, выявленные при аускультации. У одного
обследуемого – подростка 15 лет в процессе проведения
бронхопровокационного теста развился легкий приступ затрудненного
дыхания. После ингаляции одной дозы беротека у него исчезли все
симптомы, и полностью восстановились показатели ФВД, динамика которых
была следующей: исходно П25 – 101%, П50 – 109%, П75 – 99%; после
бронхопровокационного теста П25 – 60%, П50 – 54%, П75 – 41%; через 20
мин после ингаляции беротека П25 – 102%, П50 – 108%, П75 – 99%.
Во вторую группу (42 человека) вошли обследуемые, не отреагировавшие
достоверно на ингаляцию тумана дистиллированной воды. Как видно из
представленных данных, по исходным показателям ФВД и состоянию
микроциркуляции эти группы существенно не различались. ИНТЕРЕСНЫМ
ОКАЗАЛСЯ ТОТ ФАКТ, ЧТО СТЕПЕНЬ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ У ЛИЦ С ВЫСОКОЙ
РЕАКТИВНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ БЫЛА ДОСТОВЕРНО НИЖЕ (P<0,05) ПО
СРАВНЕНИЮ С ТЕМИ, КТО НЕ ОТРЕАГИРОВАЛ НА БРОНХОПРОВОКАЦИЮ.
Корреляционный анализ полученных данных в первой группе (табл. 5) выявил
наличие прямой корреляции между показателями потока выдыхаемого воздуха
на уровне средних и мелких бронхов с диаметром артериол первого и
второго порядка.
Таблица 5. Результаты корреляционного анализа в группе подростков
с высокой реактивностью бронхиального дерева
Показатели | П25 | П50 | П75 | ReП25 | ReП50 | ReП75 |
AI | – | 0,544 <0,01 |
0,454 <0,05 |
0,368 <0,05 |
0,534 <0,01 |
– |
AII | – | 0,344 <0,05 |
– | – | 0,344 <0,05 |
– |
КВ | – | – | – | – | -0,356 <0,05 |
-0,359 1 <0,05 2 |
1 – величина коэффициента корреляции; 2 – достоверность.
Прямая корреляционная связь выявлена
также между состоянием микроциркуляторного русла (АI, АII) и
выраженностью бронхоконстрикторного ответа крупных и средних бронхов на
провокационный тест с ингаляцией тумана дистиллированной воды. В этой же
группе обследованных выявлена прямая корреляционная связь между
абсолютной величиной бронхоконстрикторного ответа средних и мелких
бронхов и степенью синусовой аритмии, что свидетельствует о наличии
вагусного влияния на результат реакции не неблагоприятные внешние
воздействия.
Во второй группе обследованных, не отреагировавших достоверно на
бронхопровокационный тест, корреляционной связи между состоянием
микроциркуляции, показателями вентиляции и реактивностью бронхиального
дерева не выявлено. У них выявлена отрицательная корреляционная связь
(r=-0,340, p<0,05) между величиной потока выдыхаемого воздуха на
уровне крупных бронхов (П25) и степенью синусовой аритмии, что отражает
естественную физиологическую связь между вагусной активностью и тонусом
бронхиального дерева.
Таким образом, влияние вагусной активности совершенно различно
проявляется у лиц с повышенной и нормальной реактивностью бронхиального
дерева. В первом случае – это усугубление бронхоконстрикторного действия
неблагоприятных внешних факторов, а во втором – регуляторное влияние на
тонус крупных бронхов. Тот факт, что степень синусовой аритмии в первой
группе достоверно ниже, чем во второй, объясняется, по-видимому, тем,
что в патогенезе гиперреактивности дыхательных путей имеет значение не
абсолютное, а относительное преобладание парасимпатической (вагусной)
активности, вследствие снижения симпатического (адренергического)
влияния. Поскольку состояние микроциркуляторного русла (особенно его
артериолярного звена) в значительной мере определяется
альфа-стимулирующим действием адреналина, становится понятной
взаимосвязь адренергической активности с гиперреактивностью
бронхиального дерева.
3. 1. Гиперреактивность и теория Сцентивани
Итак, у 1/3 обследуемых
бронхопровокационный тест вызвал выраженный спазм бронхов,
зарегистрированный компьютерным спироанализатором. Причем у некоторых
обследованных симптомы спазма проявлялись сухим надсадным кашлем,
свистящими хрипами в легких при их прослушивании и даже незначительным
затруднением дыхания. СЛЕДУЕТ ОСОБО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО КЛИНИЧЕСКИ ЭТИ
СУБЪЕКТЫ СЧИТАЛИСЬ АБСОЛЮТНО ЗДОРОВЫМИ, НЕ СТРАДАЛИ НИКАКИМИ
БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И НИКОГДА НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЛИ НА НИХ ЖАЛОБ.
У 2/3 обследованных воздействие тумана на легкие прошло бессимптомно и
не вызвало достоверного изменения проходимости бронхов. Это видно из
табл. 4, а также из представленной диаграммы (рис. 5).

Рис. 5. Результаты бронхопровокационного теста у здоровых лиц:
а — субъекты с нормальной реактивностью; б — субъекты с повышенной
реактивностью: падение проходимости бронхов на уровне крупных (П25),
средних (П50) и мелких (П75) ветвей соответственно от исходного уровня
(100
Как уже подчеркивалось, корреляционный
анализ показал, что существует четкая связь между степенью
гиперреактивности бронхиального дерева и выраженностью синусовой
аритмии, а значит, и активностью блуждающего нерва (вагусной
активностью). Но, как оказалось, главное в полученных результатах
заключается в том, что СТЕПЕНЬ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ У ЛИЦ С ПОВЫШЕННОЙ
РЕАКТИВНОСТЬЮ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА БЫЛА ДОСТОВЕРНО НИЖЕ (!), ЧЕМ У ТЕХ,
КТО ВООБЩЕ НИКАК НЕ ОТРЕАГИРОВАЛ НА БРОНХОПРОВОКАЦИОННЫЙ ТЕСТ С
АЭРОЗОЛЕМ ТУМАНА ДИСТИЛЛИРОВАННОЙ ВОДЫ.
А ЭТО ЗНАЧИТ, ЧТО ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ НЕ АБСОЛЮТНОЕ, А ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПРЕОБЛАДАНИЕ ВАГУСНОЙ
АКТИВНОСТИ, ЧТО МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ ТОЛЬКО ПРИ ПОНИЖЕНИИ АДРЕНЕРГИЧЕСКОЙ
АКТИВНОСТИ И, В ЧАСТНОСТИ, ФУНКЦИИ БЕТА-2-РЕЦЕПТОРОВ.
Сцентивани оказался прав в том, что снижение активности
бета-2-рецепторов имеет какое-то отношение к астме [30]. Конечно, он
заблуждался, считая это причиной болезни, ибо это только фактор,
определяющий наличие наследственной предрасположенности к
гиперреактивности бронхиального дерева, которая может привести к астме, а
может – и нет. Но, тем не менее, надо отдать должное его научной
интуиции. Заканчивая обсуждение этого вопроса, следует еще раз
подчеркнуть, что первичную (наследственную) гиперреактивность бронхов у
здоровых не следует смешивать со вторичной (приобретенной),
проявляющейся на фоне прогрессирования хронического эозинофильного
воспаления у больных астмой.
Итак, повышенная реактивность дыхательных путей, являющаяся
неблагоприятным наследственным фактором, встречается у трети здоровых
субъектов и может быть выявлена с помощью провокационного теста с
туманом дистиллированной воды. Имеют ли полученные данные практическое
значение? Во-первых, использование этого теста у здоровых позволяет
выявлять лиц с повышенной реактивностью дыхательных путей, составляющих
группу риска по бронхиальной астме. И во-вторых, наличие взаимосвязи
бронхоконстрикторного ответа с состоянием микроциркуляторного русла
определяет необходимость разработки профилактических мер в этой группе в
периоды эпидемий респираторных инфекций. Это связано с тем, что острое
воспаление и отек слизистой вследствие расширения микрососудов и
экссудации из их просвета в сочетании с неадекватным ответом дыхательных
путей на внешние воздействия могут стать основой для формирования
бронхиальной обструкции, связанной со спазмом бронхиальной мускулатуры. А
при наличии свершившегося факта – перехода с Th1- на Th2-хелперный путь
иммунного ответа – формированием эозинофильного воспаления, а вместе с
ним и астмы.
3. 2. Какова же потенциальная частота астмы и атопии?
Возникает закономерный вопрос: а какова
теоретически мак-симальная частота заболеваемости астмой среди общей
популяции населения? Этот вопрос является далеко не праздным: в начале
XX века заболеваемость, по данным разных авторов, не превышала 0,1-1% от
общей численности населения. В настоящее время ситуация коренным
образом изменилась: уровень заболеваемости, по официальным данным,
оценивается в России цифрой не ниже 10%, а среди детей уже в 1998 г.
доходил до 15%. В западных странах эти показатели еще выше, в чем можно
убедиться еще раз посмотрев на результаты эпидемиологических
исследований, представленных в докладе GINA 2002 (см. табл. 1 и рис. 1).
Максимальный уровень наличия в популяции симптомов астмы доходит до 30%
(см. рис. 1), что совпадает с нашими данными о частоте первичной
гиперреактивности дыхательных путей. В этой связи следует предполагать,
что уровень заболеваемости бронхиальной астмой в мире существенно не
превысит сегодняшних значений, доходящих в отдельных странах до 30%. А
вот частота атопии, может вырасти гораздо больше. Для иллюстрации
приведем данные двадцатилетней давности [31] (табл. 6) о частоте
положительных кожных тестов на аллергию среди здоровых людей.
Таблица 6. Частота положительных кожных тестов на аллергены у здоровых субъектов
Аллергены | Частота положительных кожных тестов, % |
Пыльца трав Пыльца деревьев Шерсть кошки Шерсть собаки Шерсть лошади Клещ домашней пыли |
34 8 34 20 12 30–32 |
И если предположить, что частота кандидоносительства возросла за эти годы, то и возросло как, количество страдающих от аллергии людей, так и случаев аллергии, протекающей без симптомов. Поэтому при непрерывно растущем инфицировании людей дрожжеподобными грибами рода Candida частота атопии (в зависимости от темпов колонизации грибов) в человеческой популяции может достигнуть любого уровня. Но эту ситуацию можно изменить санитарно-гигиеническими мероприятиями, что, собственно, является предметом отдельного исследования.