Глава 2. Дебют от “астматического бронхита” до бронхиальной астмы
В предыдущих главах, на наш взгляд,
приведено достаточно доказательств того, что причиной астмы и аллергии
(атопии) являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Насчитывается много
факторов, предрасполагающих к заражению кандидой и ее колонизации:
подавление механизмов врожденного иммунитета, недостаточное питание,
сопутствующие хронические заболевания, детский или пожилой возраст,
беременность, авитаминоз, лечение цитостатиками, кортикостероидами,
прием оральных контрацептивов и пр. К распространению в организме грибов
приводит также антибиотикотерапия препаратами с широким спектром
действия, которые снижают количество полезных микроорганизмов
физиологической флоры и делают возможным чрезмерный рост грибков [3].
Заражение и колонизация бронхиального дерева, в частности, и организма,
вообще, дрожжеподобными грибками протекают в три этапа. На первом этапе
происходит прилипание (адгезия) клеток кандиды к клеткам эпителия. Это
происходит благодаря реакции между рецепторами адгезии, размещенными на
поверхности грибка, и рецепторами, находящимися на поверхности клеток
эпителия. К этим сцепляющим элементам, которые участвуют в прилипании
грибков рода кандида, относятся: маннопротеины, глюкан, хитин, протеины
клеточной стенки и липиды [5]. На втором этапе начинается колонизация, и
в это время грибки создают ряд энзимов, “разъедающих” эпителий
бронхиального дерева. А на третьем этапе происходит непосредственное
вторжение грибков в клетки эпителия. Это связано с выработкой
дрожжеподобными грибками различных протеиназ, разлагающих белок и
облегчающих адгезию, а также гидролитических энзимов, которые облегчают
проникновение грибков в ткани. Кроме того, токсины и энзимы,
вырабатываемые кандидой, дают начало воспалительному процессу,
повреждению эпителия и усугублению первичной гиперреактивности.
И с этого момента в бронхиальном дереве возникает не только
воспалительный процесс, но и появляются бронхоспастические реакции на
все неблагоприятные воздействия внешней среды (ОРВИ, простуды,
физическая нагрузка, форсированное дыхание, вдыхание тумана, выхлопных
газов, повышенная влажность и пр.). По существу, на этом этапе и
разыгрывается дебют бронхиальной астмы. Именно начальные проявления
астмы с отсутствием выраженной бронхиальной обструкции с приступами
удушья и породили диагноз “астматический бронхит”.
А по мере дальнейшего развития воспалительного процесса и продолжающейся
колонизации кандиды в бронхиальном дереве этот “бронхит” проявляется
уже всеми симптомами бронхиальной астмы: одышкой, кашлем, затруднениями
дыхания и удушьем. Рецидивы обострения, приводят к дальнейшему
прогрессированию болезни, эволюция которой имеет точно определенные
закономерности, связанные с нарастанием бронхиальной обструкции и
изменением особенностей механизмов ее формирования.
В первые годы болезни – на стадии “астматического бронхита” – и
бронхиальная обструкция, и спазм гладкой мускулатуры дыхательных путей
выражены незначительно и полностью обратимы бета-2-симпатомиметиками.
По-видимому, первые проявления бронхоспазма связаны с активным участием
механизмов первичной гиперреактивности на фоне воспалительной реакции в
дыхательных путях.
Дальнейшее прогрессирование болезни на фоне рецидивов воспаления и
нарастающих нарушениях проходимости дыхательных путей приводит к
возрастанию степени спазма и снижению обратимости бронхиальной
обструкции (ОБО), что наглядно подтверждается данными табл. 7. А
значительное усугубление спазма гладкой мускулатуры связано уже не
только с первичной, но и вторичной гиперреактивностью, обусловленной
выраженным воспалительным процессом.
Таблица 7. Прогрессирование бронхиальной обструкции при астме (X±m)
Средняя длительность болезни |
Исходные значения ОФВ1, % к должным |
Ответ на беротек, в % к должным |
Обратимость обструкции, % |
От 1 до 7 лет | 93,8±0,84 | 8,4±0,60 | 100,0±1,15 |
От 8 до 10 лет | 69,8±0,50 | 12,3±0,73 | 81,7±1,08 |
От 10 до 15 лет | 51,9±0,61 | 16,1±0,88 | 67,4±1,50 |
Свыше 15 лет | 33,8±1,25 | 24,7±2,20 | 55,0±3,23 |
Таблица построена по данным наших ранее опубликованных исследований [32, 33].
А в среднем через 15 лет от начала
заболевания бронхиальная обструкция обратима практически лишь
наполовину. Это связано с преобладанием роли двух других механизмов
обструкции – воспалительного отека слизистой оболочки, приводящей к
“набуханию” (утолщению) бронхиальной стенки, и механической закупорки
(обтурации) периферических воздухопроводящих путей пробками из слизи.
Интересен факт, что в периферических отделах дыхательных путей эти
пробки обнаруживаются даже в фазе ремиссии, что было показано в
исследовании с проведением прижизненной биопсии: “… такие пробки нашли в
периферических бронхах детей, болеющих бронхиальной астмой, находящихся
в стадии ремиссии болезни, при взятии биопсийного материала на открытом
легком. Пробки чаще встречались в бронхах диаметром более 1 мм, но были
и в более мелких” [34].
Механическая обтурация периферических дыхательных путей существенно
влияет на эффективность применения бета-2-агонистов как
бронхорасширяющих препаратов. Этот факт можно проиллюстрировать
диаграммой, построенной на основе наших исследований, опубликованных
ранее [32, 33] (рис. 6).

Рис. 6. Относительная эффективность фенотерола у больных с минимальными (слева)
и выраженными (справа) нарушениями откашливания мокроты:
а – эффективность фенотерола; б – степень нарушения экспекторации
Совершенно ясно, что закупорка бронхов слизью приводит не только к неэффективности бета-2-симпатомиметиков, но и снижает эффективность ингаляционной противовоспалительной терапии: ухудшается не только проникновение и распределение препаратов в дыхательных путях, но и большая часть их может просто откашливаться с мокротой. А это, в свою очередь, приводит к дальнейшему прогрессированию болезни, которая в своем развитии проходит определенную эволюцию, связанную с “волнообразными” рецидивами воспаления.