ЧАСТЬ IV. АСТМА. ИСТИННАЯ ПРИЧИНА БОЛЕЗНИ – ИНФЕКЦИЯ
Итак, главное предположение об истинной причине, запускающей воспаление и приводящей к бронхиальной астме во всех ее проявлениях (формах), является следующим: ЕДИНСТВЕННОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ВОСПАЛЕНИЯ В БРОНХИАЛЬНОМ ДЕРЕВЕ, ПРИВОДЯЩЕГО К БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ, ЯВЛЯЕТСЯ ИНФЕКЦИЯ. Естественно, возникает вопрос: какая это инфекция и каким образом она связана с атопией и астмой?
Глава 1. Потенциальные свойства “виновного” в развитии астмы микроорганизма
Какими же свойствами должен обладать “виновный” в развитии бронхиальной астмы микроорганизм?
1. Он, безусловно, не должен быть, связан с опасными инфекциями,
вызывающими эпидемии (холера, оспа, грипп и пр.). Ибо тогда астма была
бы, во-первых, особо заразным заболеванием, а во-вторых, носила бы
характер эпидемий.
2. Этот инфекционный агент не должен вызывать специфические заболевания, такие как туберкулез, сифилис, лепра или др.
3. Этот микроорганизм не исключает обычного носительства у клинически
здоровых людей. Следовательно, он должен быть сапрофитом, обитающим на
коже и слизистых оболочках организма, обладая при этом возможной
условной патогенностью.
4. Он должен высеваться в наибольшем проценте случаев при бронхиальной
астме из мокроты и кишечника, поскольку, в конечном итоге, с помощью
мукоцилиарного механизма слизь из дыхательных путей заглатывается.
5. Должна существовать прямая зависимость между увеличением
распространенности этого микроба в организме человека, в бытовых
условиях и обществе с ростом заболеваемости бронхиальной астмой.
6. При этом “виновный” микроорганизм должен быть чрезвычайно
распространен в природе и человеческом обществе, обладать способностью к
быстрой колонизации и высокой стойкостью к внешним воздействиям.
7. Этот микроорганизм должен обладать способностью вызывать инициальное
воспаление, с последующей сенсибилизацией макроорганизма, вызывать
реакции как немедленного, так и замедленного типа и, воздействуя на
иммунитет, переключать Th1-хелперный на Th2-хелперный ответ, характерный
и для астмы, и для атопии, которая в таком случае являлась бы просто
фактором, усугубляющим болезнь.
Опираясь на заданные условия, мы решили проанализировать результаты
бактериологических исследований мокроты более 2000 пациентов, впервые
обратившихся к нам за консультативной помощью по поводу бронхиальной
астмы. Бактериологические исследования мокроты в выписках из историй
болезни или амбулаторных карт имелись у 460 пациентов. В посевах мокроты
у этих больных были обнаружены самые разнообразные микроорганизмы,
представленные различными бактериями и грибами. В подавляющем
большинстве случаев анализы были представлены не монокультурами
микроорганизмов, а их ассоциациями. В процентном отношении
микробиологический состав отдельных видов микроорганизмов выглядел
следующим образом: грибковые микроорганизмы выявлены в 69,8% всех
анализов. Причем дрожжеподобные грибы рода Candida выявлены в мокроте у
291 человек (63,3, грибы рода Aspergillus и Penicillium у 11 (2,3
и
19 (4,1
человек соответственно. Частота выявления бактерий в анализах
мокроты была следующей: кокковая флора – стрептококки или стафилококки у
257 (55,9
и 241 (52,4
человек соответственно; другие бактерии –
клебсиеллы и кишечная палочка у 59 (12,8
и 11 (2,4
человек
соответственно. Очень редкими находками были псевдомонады, в частности,
синегнойная палочка выявлена у 4 (0,087
человек. Таким образом,
наиболее часто встречающейся в мокроте больных бронхиальной астмой была
грибковая микрофлора. Практически у всех больных эти микроорганизмы
обнаруживались в ассоциациях с бактериями. И только в одном (!) случае
была выявлена исключительно Candida albicans.
Полученные нами аналитические данные совпадают с исследованиями
последних лет, в которых говорится о все большей встречаемости грибковой
флоры в посевах мокроты у больных бронхиальной астмой. Причем процент
грибковой флоры в посевах превышает 85%, а множественные ассоциации
микроорганизмов, превышающие 60% обследуемой популяции, обнаруживают,
как правило, при тяжелом течении астмы [2].
Как уже говорилось, инфекция, находящаяся в дыхательных путях, может
попадать в кишечник, поскольку в конечном итоге с помощью мукоцилиарного
механизма слизь из дыхательных путей больного частично им
заглатывается. В этой связи всем 460 пациентам было проведено
исследование кишечного содержимого на дисбактериоз. В отличие от
анализируемых посевов мокроты, исследование на дисбактериоз выявило
наличие дрожжеподобных грибов рода Candida у 458 (99,6 больных из 460
обследованных, то есть практически у всех субъектов обследуемой группы.
Таким образом, приведенные данные позволяют сделать вывод, что в
настоящее время преобладающим микроорганизмом в мокроте больных астмой
являются дрожжеподобные грибы рода Candida, преимущественно Candida
albicans (в 99,8% случаев из всего контингента обследованных).
Естественно, возникает вопрос: соответствует ли данный микроорганизм
критериям, определенным выше? На него с уверенностью можно дать
положительный ответ.
1. Грибы рода Candida не являются источником особо опасных инфекций, в отличие от чумы, холеры, оспы и др.
2. Грибы рода Candida не вызывают специфических инфекций типа
туберкулеза, сифилиса или лепры. Кандидомикозы сходны по своему течению с
другими грибковыми поражениями органов и тканей человека. Именно
поэтому, в большинстве случаев грибковых заболеваний требуется
микологическая верификация грибкового возбудителя [3, 4, 5].
3. Кандида может вызывать обычное носительство у клинически здоровых
людей. Она является сапрофитом, обитающим на коже, в полости рта и
слизистой кишечника здоровых людей, обладая при этом патогенными
свойствами. На коже здорового человека она выявляются в 19-70%, полости
рта взрослых у 20-30% и новорожденных – у 90% (!) субъектов, а в
кишечнике взрослых и детей в 36% и 50% соответственно [4, 5].
4. По приведенным выше собственным данным и литературным источникам,
Candida spp. высевается в большинстве случаев при бронхиальной астме из
мокроты и кишечника.
5. Существует прямая зависимость между увеличением распространенности
грибов рода Candida в организме человека, в быту и обществе и ростом
заболеваемости бронхиальной астмой. Проанализируем эпидемиологические
данные, представленные в научных исследованиях и сопоставим их с данными
роста заболеваемости бронхиальной астмой (табл. 4).
Таблица 4. Частота кандидоносительства и бронхиальной астмы
по данным исследований в разные годы (средние показатели)
Годы наблюдения | Частота заболеваемости бронхиальной астмой, % |
Частота кандидоносительства, % |
1951-1959 | 0,1-0,5% а, б | 5-15% ж |
1967-1985 | 1-3% в, г | 21-53% ж |
1990-2001 | 4-15% д, е | 60-70% з |
Источники объединенных данных:
а – БМЭ, 1976, т. 3, с. 415.
б – Б.Б. Коган. Бронхиальная астма. М.: Медицина, 1959.
в – Руководство по пульмонологии. Под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева. Л.: Медицина,1984.
г – А.Г. Чучалин. Бронхиальная астма. М.: Медицина, 1985.
д – Бронхиальная астма. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997.
е – Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). М., 1999.
ж – Р.Н. Реброва. Грибы рода Candida при бактериальных инфекциях. М.: Медицина, 1979.
з – А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. Кандидоз. М.: Триада-Х, 2000.
Ранее, тщательно проведенными
клинико-эпидемиологическими исследованиями было показано, ЧТО У ЗДОРОВЫХ
ЛЮДЕЙ ГРИБЫ РОДА CANDIDA ДОЛЖНЫ ОБНАРУЖИВАТЬСЯ НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
РТА И ЗЕВА НЕ БОЛЕЕ ЧЕМ В 5% [4]. И несмотря на то, что в последние годы
наблюдается рост носительства кандиды, У КЛИНИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
(выделено мною. – авт.) кандидоносительство должно быть редким явлением
(0,5-4,5, при незначительном количестве грибов, составляющем при
посеве единичные колонии [4].
6. Грибы рода Candida широко распространены в природе и человеческом
обществе, обладают способностью к быстрой колонизации и высокой
стойкостью к внешним воздействиям. Этим микроорганизмам присущи все пути
передачи: бытовой, контактный, пищевой, производственный и даже
воздушно-капельный.
Приведем общедоступную информацию из БМЭ: “Кандиды сохраняют свою
жизнеспособность в культурах даже в высушенном состоянии в течение
нескольких лет, переносят многократное замораживание и оттаивание в воде
и почве. Они выдерживают конкуренцию со многими микроорганизмами по
длительности существования на различных продуктах, например, в кислом
молоке, квашеной капусте, фруктовых соках и др. В культурах и
патологическом материале грибки погибают только при кипячении в течение
нескольких минут. Губительное действие на них оказывают 2-5% растворы
фенола и формалина, хлорамина, лизола, йодиды, бораты, сульфат меди и
цинка, перманганат калия и другие химические вещества; фунгицидно
действуют растворы анилиновых красителей (генцианвиолет, малахитовый
зеленый, метиленовый синий и др.)… Хорошая приспособляемость многих
видов рода Candida к окружающей среде обеспечивает им широкое
распространение, а также носительство человеком и животными. Например,
С. albicans может быть обнаружена на коже, слизистых оболочках и в
испражнениях почти у 20% здоровых людей. Кроме того кандид переносят
домашние животные (телята, ягнята, жеребята и пр.) и домашняя
птица”…”Некоторые представители рода Candida ассоциируют с нормальной
микрофлорой кожи человека (прежде всего Сandida albicans). Как источник
инфекции наибольшее значение представляют больные свежими формами
поражения кожи и слизистых оболочек. Экзогенное заражение происходит при
непосредственном соприкосновении с больным или носителем грибков
(поцелуй, половой контакт и др.) и через инфицированные предметы”.
“Сточные воды бань, купальных бассейнов и душевых могут при
неблагоприятных условиях” способствовать заражению этими грибками…”
“Нарушения правил гигиены, как коллективной, так и личной, могут
способствовать даже возникновению небольших вспышек поверхностного
кандидоза в родильных домах яслях, на кондитерских предприятиях и др.
Известны случаи заражения грибками новорожденных при прохождении родовых
путей; описываются даже случаи врожденного кандидоза” [6].
Имеющиеся в медицинской литературе данные позволяют утверждать, что
дрожжеподобные грибы рода Candida могут передаваться и
воздушно-капельным путем, поскольку большинство инфекций верхних и
нижних дыхательных путей вызывается их ассоциациями с другими условно
патогенными и патогенными микроорганизмами [4]. Проведенные многими
исследователями санитарно-эпидемиологические обследования производств
пищевой промышленности продемонстрировали высокую обсемененность грибами
рода Candida практически всех молочных продуктов, даже кефира детских
молочных кухонь. При этом наибольшая обсемененность грибами выявлена у
творожных сырков и мороженого. Высокая обсемененность кандидной
грибковой флорой присуща фруктам, особенно с высоким содержанием сахара,
и консервам, приготовленным из них [4].
7. При попадании на слизистые оболочки грибы рода Candida в
благоприятных для них ситуациях (массивная антибиотикотерапия вследствие
частых рецидивов респираторных инфекций, слабость местной иммунной
защиты и пр.) начинают активно размножаться и, выделяя токсины,
действующие местно, вызывают выраженную
акрофагально-эпителиально-клеточную реакцию. А выделяемый кандидами
гликопротеин, сходный с кандидотоксинами, способен высвобождать гистамин
из тучных клеток (приводя к воспалительным реакциям. – авт.) [4].
Именно таким путем при попадании в бронхиальное дерево вполне способен
активироваться изначально воспалительный процесс. А далее запускаются
реакции иммунной системы со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Исследованиями установлено, что антигены дрожжевых грибов рода Candida
обладают высокой способностью к сенсибилизации макроорганизма [4, 5].
Кроме того, в экспериментальных условиях доказано, что Candida при
иммунизации вызывает реакции гиперчувствительности немедленного и
замедленного типов [4]. При изучении частоты сенсибилизации больных с
бронхиальной астмой к грибковой микрофлоре было выявлено, что
положительные кожные пробы с аллергенами Candida albicans составили
53,7%, с аллергенами Candida krusei – 43,3% [7].
Таким образом, начало размножение кандиды и выделение ею токсинов
вызывает первоначальный воспалительный процесс, который может протекать
как нейтрофильный. Это происходит еще и потому, что в присутствии
грибковой флоры патогенность других микробов резко возрастает, и они
тоже принимают активное участие в развитии и прогрессировании
воспалительного процесса на слизистых дыхательных путей [4]. В
дальнейшем – после переключения с Th1- на Th2- хелперный ответ, характер
воспаления меняется на эозинофильный и формируется собственно астма.
Что касается атопии (аллергии), то она также является результатом
Th2-хелперного ответа и может формироваться сама по себе (не вызывая
астмы). Это происходит, по-видимому, в случаях, когда кандида не
попадает в дыхательные пути и не вызывает там изначального воспаления, а
только колонизируется в кишечнике. ИМЕННО ПОЭТОМУ В РЯДЕ СЛУЧАЕВ
НАБЛЮДАЕТСЯ АСТМА БЕЗ АТОПИИ ИЛИ АТОПИЯ БЕЗ АСТМЫ! Таким образом, и
атопия (аллергия), и астма являются независимыми друг от друга
процессами, которые могут сочетаться друг с другом. В случае астмы с
атопией последняя, как и указывается в докладе GINA 2002, является
фактором, сопутствующим или усугубляющим болезнь.
Остается нерешенным вопрос: каким же образом происходит переключение
иммунного ответа с Th1- на Th2- хелперный путь? Вероятно, это происходит
во-первых, из-за способности этих грибов к массивной колонизации на
слизистых оболочках, а во-вторых, из-за особого свойства кандид,
отличающих их от других микроорганизмов. Этот вопрос и будет рассмотрен в
следующей главе.